STJ afirma que planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento

Sexta, 13/12/13

A decisão foi unânimeFoto: Fato Notório

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. A decisão foi unânime.

Caso – Beneficiário de plano de saúde interpôs recurso especial em face de decisão que manteve exclusão de sua cobertura na realização de uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica.

De acordo com os autos, a Itauseg Saúde S/A inicialmente autorizou a cirurgia, entretanto, negou o pagamento tendo em vista que o procedimento foi executado com o auxílio de robô. O procedimento foi indispensável segundo o médico responsável, para evitar a metástase da neoplasia. 

Em sede de primeiro grau foi declarada a ilegalidade da exclusão da cobertura, entretanto, a decisão foi reformada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que acolheu as alegações do plano, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.

A Itauseg Saúde argumentou ainda que o hospital em que realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito. 

Decisão – A ministra relatora do recurso, Isabel Gallotti, ponderou que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica, e afirmou  que “tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”. 

Destacou ainda a ministra que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa. 

“Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema”, concluiu o julgador.

Clique aqui e veja o processo (REsp 1320805).

Fonte:  Fato Notório